关于做好职工长期护理保险试点工作的通知
潍人社办〔2014〕87号
各县市区人力资源和社会保障局、市属各开发区劳动人事局，各有关单位：
根据市政府办公室《关于印发<职工长期护理保险试点实施意见>的通知》（潍政办字〔2014〕171号）有关规定，现就做好职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）试点工作有关问题通知如下，请认真贯彻执行。
一、申报流程
1.参保人员在申请办理长期医疗护理时，由本人或其家属携带社会保障卡、身份证和相关病历材料，按照就近原则，向居住地附近的定点护理机构提出申请。
2.定点护理机构接到申请后，应安排医保医师对参保人员病情和自理情况进行初步现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》（见附件1，以下简称《评定量表》）评定标准进行评定。
评定得分低于60分（不含60分）且有慢性疾病明确诊断的，定点护理机构应按规定及时进行网上申报，上传参保人员的病情和生活能力评定情况等信息，同时打印《潍坊市职工长期护理申请表》（见附件2，以下简称《申请表》）；高于60分（含60分），以及低于60分但没有慢性疾病明确诊断的，不得进行网上申报。
3.定点护理机构或申请人在进行网上申报后的5个工作日内，将《申请表》、《评定量表》及相关病历材料送至参保人员参保地社会保险经办机构审核。
社会保险经办机构自收到申报材料后2个工作日内，提出审核意见；需现场审核的，自收到申报材料后5个工作日内，进行现场审核并提出审核意见。社会保险经办机构在对参保人员进行现场审核时，定点护理机构和参保人员及其家属应当予以协助。审核通过的，审核通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为一年。
4.定点护理机构应在核准建床起始日期2日内为参保人员建床，提供医疗、护理服务，并及时办理联网手续，报销护理保险费用。
因参保人员的原因，未在规定时间内办理联网手续的，联网之前所发生的费用由本人负担；定点护理机构未按规定为参保人员办理联网手续的，其费用由定点护理机构承担。
5.参保人员在核准的有效期内再次进行长期护理治疗的，可直接到原护理治疗的定点护理机构办理建床手续；有效期满的，应按上述流程重新提出申请。
6.长期在市外居住的参保人员可申请在居住地选定的定点医疗机构接受长期医疗护理治疗，申请时由本人或其家属携带社会保障卡、身份证、相关病历材料以及定点医疗机构出具的《评定量表》，到参保地社会保险经办机构办理申请。
二、结算管理
7.护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法。每床日总费用定额包干费是指统筹范围内费用总额。
8.定点护理机构对拨付的包干费用统筹使用，不得以任何理由推诿参保患者，或限制参保人员合理的医疗护理需求。
9.护理保险执行潍坊市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围“三个目录”有关规定，超出目录的不予报销。因病情确需使用“三个目录”外的项目，须经参保人员或其家属签字同意，未经参保人员或其家属签字认可的，所发生的费用由定点护理机构负担。
10.参保人员因病或其他原因需暂停或结束长期医疗护理治疗的，可随时办理撤床手续。定点护理机构应当按照规定及时办理结算，并打印《潍坊市长期护理保险医疗护理费用结算单》，费用结算单应由参保人员或其家属签字确认。
11.医疗护理终结后，参保人员与定点护理机构按照规定的标准，只结算在床期间实际发生费用的应由个人自负部分，定点护理机构垫支的属于护理保险基金支付的医疗护理费用，每月与指定的社会保险经办机构结算。
12.定点护理机构应于每月10日前，将上月与参保人员结算的护理保险费用明细清单、结算单及汇总单报送至社会保险经办机构。
13.社会保险经办机构对定点护理机构报送的结算材料进行审核，根据实际在床天数、包干额度和扣罚违规金额计算护理保险基金实际拨付金额，经审核后，于月底前拨付上月医疗护理费用。
14.经审核符合享受长期护理保险待遇的异地安置人员，在市外居住地选定的定点医疗机构发生的医疗护理费，由本人或其家属持医疗护理费用票据原件、定点医疗机构加盖公章的病历复印件、医疗护理费用明细清单等材料，到参保地社会保险经办机构办理审核报销。
异地安置人员发生的统筹范围内医疗护理费用，低于定额标准的，根据实际发生额按规定比例报销；高于定额标准的，根据定额标准按规定比例报销。
15.异地安置人员申报材料齐全的，其参保地社会保险经办机构应自收到申报材料后10个工作日内办理完毕。因参保单位缴费不及时造成暂缓结算的参保人员，待单位缴齐医疗保险费后，及时向参保地社会保险经办机构提供申报材料，材料齐全的，可即时报销医疗护理费用。
16.参保人员在床期间因急诊在定点医院发生医疗费，急诊留观时间不足24小时的，由定点护理机构按1个床日的定额包干标准给予报销相关费用；急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的，按照职工基本医疗保险有关规定结算。
三、定点护理机构管理
17.社会保险经办机构与定点护理机构之间实行协议管理。凡经人力资源社会保障部门核准，取得定点资格的护理机构，应与社会保险经办机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务。协议有效期为一年。
18.定点护理机构应设立专门科室或指定专人负责护理保险业务，有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，按管理要求建立各项规章制度。
19.定点护理机构应按协议配备相应的医师、护士和护工人员，实行定岗管理；应当根据人员和医疗设备情况以及承办能力，合理安排和承接护理保险业务，确保参保人员医疗护理的服务质量。每位医保医师同期管理的护理保险在床人数原则上不得超过20人。
20.定点护理机构应加强护理保险参保人员管理，参照住院管理模式建立病历并保存相关记录，如实上传参保人员在床治疗期间所有费用明细，不得以欺诈、造假等手段套取护理保险基金，增加参保人员负担。治疗结束后，应将参保人员的《申请表》、《评定量表》以及在床期间的医疗护理记录、病历、检查检验报告等材料一并保存。
21.定点护理机构对居家在床的参保人员每周巡诊不得少于2次，每次巡诊应填写《潍坊市职工长期护理巡诊表》（见附件3），由巡诊人员和参保人员（或其家属）分别签字确认。
22.社会保险经办机构对医疗护理费用实行网上实时监控，定期组织有关人员对在床病人和护理治疗情况进行检查，严格审核医疗护理用药、检查、治疗等情况，规范定点护理机构服务行为，保障参保人员合法权益。
23.定点护理机构违反规定和服务协议的，应当按照有关规定进行处理，处理结果和处理情况纳入考核。所发生的违规费用，经查实后，在与定点护理机构结算的拨付费用中予以扣除。
四、其他
24.本通知其他未尽事宜，参照我市职工基本医疗保险规定执行。
25.本通知自 2015年1月1日起执行。
附件：1. 日常生活能力评定量表
2. 潍坊市职工长期护理申请表
3. 潍坊市职工长期护理巡诊表
潍坊市人力资源和社会保障局
2014年12月4日